Soy Esteban Zapata y esta columna la arranco con una escena que se repite en cualquier consultorio de neurología. La puerta se abre, entra alguien con los ojos cargados, se sienta, y antes de que el profesional alcance a preguntar cómo le va, ya está diciendo que le duele la cabeza tres, cuatro, cinco veces por semana. A veces más. Me lo han contado de primera mano profesionales que atienden en centros públicos y privados de Buenos Aires y del conurbano, y la escena es siempre la misma: alguien que ya no quiere seguir tomando analgésicos a demanda, que se perdió un cumpleaños, una reunión de trabajo, un cumpleaños familiar, y que llega al consultorio pidiendo una solución que le cambie la vida. Ese es, justamente, el punto de partida de la nueva guía clínica que acaban de publicar la Academia Estadounidense de Neurología (AAN) y la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza (AHS) en la revista Neurology: dejar de reaccionar ataque por ataque y empezar a pensar en serio en la prevención.

El documento reúne 17 recomendaciones y fue elaborado por un panel de especialistas que revisó la evidencia disponible sobre prevención farmacológica de la migraña en adultos. La propuesta es concreta y, en buena medida, rompe con una práctica muy instalada: la idea de que existe un medicamento que funciona mejor que los demás para todos. La guía es clara en ese punto. Tras evaluar los ensayos clínicos disponibles, los autores sostienen que ningún preventivo puede proclamarse claramente superior a otro. La decisión, entonces, deja de ser un cálculo exclusivamente médico y se convierte en una conversación.

Cuándo conviene empezar a prevenir, según la guía

Cuándo conviene empezar a prevenir, según la guía

• Tener cuatro o más días de migraña al mes.
• Presentar cuatro o más días mensuales con dolor de cabeza moderado a intenso.
• Sufrir una discapacidad importante vinculada a la enfermedad, incluso si no se alcanza el umbral de cuatro días.
• Haberlo conversado con un profesional y acordar un plan de tratamiento a medida.

Vuelvo a la persona de la escena inicial porque, en definitiva, la guía está escrita para ella. Para alguien que no necesariamente sabe cuántos días de migraña tuvo el mes pasado, pero que sí sabe que perdió calidad de vida. El documento aclara que el objetivo de la prevención no es cortar una crisis en curso, como hacen los analgésicos clásicos, sino reducir la frecuencia de los episodios y, sobre todo, atenuar el impacto que la enfermedad tiene sobre la vida cotidiana. Dormir mejor, poder sostener un turno laboral, volver a un cumpleaños sin miedo a que el dolor aparezca a mitad de la torta.

Cómo se elige el fármaco: lo que pesa es el paciente, no solo el principio activo

Cómo se elige el fármaco: lo que pesa es el paciente, no solo el principio activo

• Antecedentes médicos y psiquiátricos del paciente.
• Medicación que ya está tomando y posibles interacciones.
• Contraindicaciones conocidas para cada principio activo.
• Vía de administración disponible y tolerabilidad.
• Costo y cobertura en el sistema de salud.
• Preferencias personales del paciente, incluida la comodidad de uso.

La guía enumera los tratamientos con mayor respaldo para la migraña episódica, entre ellos propranolol, topiramato y valproato, clásicos de la farmacología preventiva, y un grupo más reciente integrado por anticuerpos monoclonales como erenumab, fremanezumab y galcanezumab, junto con eptinezumab y el atogepant. Para la forma crónica, el documento incorpora la onabotulinumtoxinA, conocida popularmente como bótox terapéutico, que en Argentina se utiliza en centros especializados. La selección, insisto, no se hace por ranking de potencia, sino cruzando lo que la evidencia dice con lo que esa persona concreta puede y quiere sostener en el tiempo.

Un dato clave para no desesperarse: ocho a doce semanas

Un dato clave para no desesperarse: ocho a doce semanas

Hay un punto de la guía que, como paciente, me parece de los más importantes y que pocas veces se comunica con claridad en la consulta. La recomendación es esperar entre ocho y doce semanas antes de evaluar si un preventivo está funcionando. Dos o tres meses pueden sonar eternos para alguien que entra al consultorio desesperado por un cambio, pero la lógica clínica es razonable: muchos de estos fármacos necesitan ese tiempo para mostrar su efecto completo, y suspenderlos antes sólo lleva a probar otro sin haberle dado margen al primero. La paciencia, en migraña, también es una herramienta terapéutica.

El documento además llama la atención sobre poblaciones que requieren un cuidado especial. En personas con posibilidad de embarazo, recomienda evitar agentes con efectos teratogénicos conocidos, como valproato y topiramato, y privilegiar estrategias no farmacológicas o fármacos con mejor perfil de seguridad. En pacientes con obesidad, sugiere evaluar topiramato oral; en fibromialgia concomitante, amitriptilina; en hipertensión no tratada, opciones como enalapril o telmisartán. También advierte que el ácido valproico puede aumentar el riesgo de síndrome de ovario poliquístico, un detalle que suele pasar desapercibido en la consulta rápida.

Cierro como empecé, con la persona de la escena. Si la guía tuviera que sintetizarse en una sola idea, sería esta: la migraña no se previene con un comprimido mágico, se previene con un plan conversado, sostenido en el tiempo y ajustado a la vida real de quien la padece. Para los profesionales, la lectura obligada es el documento completo publicado en Neurology. Para los pacientes, la recomendación más práctica es anotarse cuántos días de dolor de cabeza tuvieron el último mes, llevar ese registro a la consulta y, sobre todo, no abandonar un tratamiento antes de los tres meses sin hablarlo antes con quien lo indicó. La migraña sigue siendo una enfermedad seria, pero, por primera vez en mucho tiempo, la medicina la está empezando a mirar con la seriedad que merece. Esteban Zapata, Sociedad y vida.